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医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
　　一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
　　二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
　　民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
　　医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
　　具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
　　医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
　　应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
　　不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。


广东省人民政府


颁布《广东省全民所有制事业单位招收聘用制干部管理规定》的通知
广东省人民政府



各市、县、自治县人民政府，省府直属有关单位：
现将《广东省全民所有制事业单位招收聘用制干部管理规定》发给你们，请认真贯彻执行。

附：广东省全民所有制事业单位招收聘用制干部管理规定

第一章 总 则
第一条 为完善我省全民所有制事业单位（以下简称事业单位）招收聘用制干部（以下简称招聘干部）工作制度，保证招聘干部的素质，根据国家的有关规定，结合我省的实际情况，制定本规定。
第二条 本规定适用于我省境内的各级各类由国家财政全额拨款、差额补贴的事业单位。
第三条 招聘干部必须坚持干部“革命化、年轻化、知识化、专业化”的方针和德才兼备的标准，按照公开、平等、竞争、择优的原则，实行自愿报名，经笔试、面试、考核合格，德育、智育、体育全面衡量，择优聘用。
第四条 事业单位招聘干部，应根据工作需要，在编制定员和省人民政府人事部门下达的招聘干部指标内，有组织、有计划地进行。中央驻粤事业单位招聘干部，应有国务院人事部门和中央主管部门下达的当年招聘干部专项指标。
第五条 各级人民政府人事部门（以下简称人事部门）是同级人民政府招聘干部的人事主管部门。
省人事部门负责拟订全省招聘干部的政策、办法，组织全省性的招考工作，并负责省直及中央驻穗事业单位招聘干部的组织实施等工作。
市、县（含县级市、区，下同）人事部门负责拟订所辖地区事业单位招聘干部的有关实施方案、细则，并组织、指导所属事业单位做好招聘干部的工作。

第二章 招聘干部的对象及条件
第六条 招聘干部的对象：国家不包分配的普通大中专学校毕业自费生和本单位在职的优秀工人（含合同制工人）；特殊工种或岗位的可面向社会从电视大学、函授大学、职工大学、业余大学以及自学考试等获得大学本科、专科毕业证书的毕业生、职业学校毕业生以及城镇待业青年中
具有特殊专长的人员中招聘；农村基层站所需要补充各类专业技术人员，经市以上人事部门同意，可从当地农民技术员、复退军人以及回乡参加生产劳动的优秀青年中招聘。
第七条 报考者必须具备如下条件：坚持党的基本路线，政治上、思想上与党中央保持一致；思想品行端正，遵纪守法，热爱报考岗位工作；具有高中毕业以上文化程度和拟聘岗位所需要的专业技术知识和业务能力；身体健康。
从工人中招聘的干部，年龄应在35岁以下；从大中专毕业自费生招聘的干部，年龄应在30岁以下；面向社会招聘的干部，年龄应在25岁以下；从农村青年中招聘的干部，应是回乡参加生产劳动满3年以上者。
放宽报考年龄和文化条件的，须经市以上人事部门批准。

第三章 招聘干部的程序及办法
第八条 拟招聘干部的事业单位和主管人事部门应在报考前1个月，向社会或在规定的报考范围内发布招聘简章。招聘简章的内容应包括：招聘原则、范围、数量、岗位、对象、条件、办法（含报名时间、地点、手续；笔试科目、时间、地点）以及其他有关事项。
第九条 报考者应在规定时间内持所需证件到指定地点办理报名手续，经资格审查合格后方可参加笔试。
第十条 笔试分为公共科目和专业科目。公共科目内容为：政治（含时事政治）、法律；专业科目内容根据招聘工作岗位的需要确定。
第十一条 全省统一招聘干部的笔试，由省人事部门负责统一命题、印制和发放试卷；各市招聘干部的笔试，由市人事部门负责命题、印制和发放试卷；省直及中央驻穗事业单位招聘干部的笔试，由省人事部门会同其主管部门命题和印制试卷。
笔试前应给考生提供复习资料，有条件的可组织考生进行培训和辅导。
第十二条 评卷工作由各市人事部门或省直、中央驻穗单位的主管部门负责。评卷结束后，根据考生笔试成绩，按有关要求确定入围分数线和提出参加面试或考核人员名单。参加面试或考核人数与聘用人数的比例应不低于1．5：1。
第十三条 面试或考核可分别参照省人事局1990年颁布的《广东省行政机关招考工作人员面试、考核试行办法》和1992年颁布的《广东省从机关干部岗位上工作的工人中选拔干部考核试行办法》的规定执行。
第十四条 考生的综合总分由笔试与面试或考核的分数合并计算，其比例为6：4。

第四章 招聘干部的审批
第十五条 事业单位根据考生综合总分以及体格检查的情况，经德育、智育、体育全面衡量，提出拟招聘干部对象名单报主管人事部门审批。其中，县、市事业单位（含委托当地审批的省属及中央驻粤单位）招聘干部，由县人事部门或其市级主管部门审核后，报市人事部门审批；省直
及中央驻穗事业单位招聘干部，由其主管部门审核后，报省人事部门审批。
第十六条 报送招聘干部的审批材料包括：
（一）事业单位编制定员以及下达招聘干部指标情况；
（二）拟招聘干部的工作情况；
（三）《聘用干部审批表》（一式二份）；
（四）笔试、面试或考核的有关材料；
（五）体检证明书；
（六）审批机关规定上报的其他有关材料。

第五章 附 则
第十七条 事业单位从当年国家不包分配的应届大学毕业自费生中招聘干部，按省计委、高教局、人事局、劳动局1992年《关于印发〈广东省高等学校国家计划内毕业自费生就业办法〉的通知》的规定执行；从国家不包分配的当年应届中专毕业自费生中招聘干部，参照上述《通知
》执行。
第十八条 被聘用干部受聘期间的政治、生活待遇以及续聘、辞聘等管理办法，按照省人民政府1987年《批转省人事局关于录用新干部实行聘用制的意见的通知》执行。
第十九条 列入国家公务员管理范围的事业单位和独立核算、自主经营、自负盈亏、照章纳税、企业管理，不需要国家拨给经费，并经同级机构编制部门审定为自定编制的事业单位，其招聘干部不适用本规定。
第二十条 本规定自1995年1月1日起施行。过去我省有关事业单位招聘干部的规定与本规定不一致的，按本规定执行。



1994年12月30日