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医患纠纷的阶段性和举证特征

姚品成


2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。医疗事故（含医疗纠 纷）再次成为了人们茶余饭后的热门话题。大小医院各科室谈论最多的也是医疗事故的话题，近段最忙的是医务科室里的有关领导，要组织医院各科室的医务人员和其他工作人员，认真学习《医疗事故处理条例》（以下简《条例》）和卫生部颁布的有关配套规章。我们认真学习了《条例》和有关配套规章后，现就医患纠纷的阶段性特点和举证特征简述如下，与各位共同探讨，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义：
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指：因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷，从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关（医学会）没有出来鉴定结论之前，称为“医患纠纷”更贴切，更通俗，更有社会意义。由此，我认为：医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
二、 医患纠纷的阶段性特点：
导致医患纠纷产生的主体不都是由患者方引发的，因为医患纠纷的客体除了生命健康权外，还包含了财产权的内容。我们平时常见的纠纷由患者方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院方可能因医疗费用被拖欠而主动出击。我们了解医患纠纷的阶段性特点，把握准各阶段的主动权，医患纠纷就会顺利得到解决。
提起阶段。不论是生命健康权，还是有关财产权的医疗纠纷，大多数是由患者方掌握主动权，多数医方在此阶段往往是息事宁人，努力想私下协商，平息矛盾。在这个阶段，患者方如见好就收，或者要求不高，大多数纠纷都能迅速解决，解决的方式是非诉讼的友好协商。在这一阶段，作为患者方最好多去咨询一下律师和有关医学专家的个案分析，有利无妨。
僵持阶段。如果早期不能了结，纠纷的主动权又可能转移至医院方。例如：医院方要求尸检，以澄清患者家属方的责难；要求作医疗事故技术鉴定，千方百计将纠纷纳入法律程序之中，避免患者方影响院方的正常医疗秩序；对拖欠医疗费用者予以依法催讨，来维护自己的合法权益。
诉讼阶段。从生命健康权这个角度来看，当原告主要是患者方。无论是否经过医疗事故技术鉴定程序，新的《条例》虽然把鉴定权的“接力棒”由原来的各级医鉴委转移给了各级医学会，客观公正性大有改善，但人们对原有的鉴定体制所产生的疑虑阴影没有完全消除，患者主动起诉的案件只有增多是必然的。
显然，起诉是当事人行使法律赋予的诉权，能否胜诉则另当别论。在此阶段，谁掌握主动权，关键是在举证。是医方主动，还是患者方主动，双方会尽可能收集对自己有利的证据材料来证明自己的举张。
三、 医患纠纷审理中的举证责任分配特征：
发生了医患纠纷，双方当事人都各执一词。对医方有无过失，不良后果与过失之间有无因果关系等焦点问题，法官凭什么来判断呢？得靠证据来认定和判断！没有证据来证明自己的主张，当事人必败无疑。所以，律师们常常说：打官司，关键就是看证据。在当今法制社会里，没有证据，当事人再能言善辩，请最高明的律师来代理，也是束手无措。
司法解释确定了医患纠纷举证责任倒置的原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条（八）款：“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”司法解释规定医患纠纷举证责任倒置的原则，显然是出于对患者弱势群体的特殊保护。我们也应看到：在诉讼阶段，举证责任的主动权医院方明显处于优势（详见下表），患者方更应冷静和理智的对待。
医患纠纷举证责任分配一览表
1 争议的有关问题 适应举证的原则 举证责任分配
2 当事人身份 谁主张 谁举证 原被告双方
3 存在医疗行为 谁主张 谁举证 原告
4 不存在医疗行为 谁主张 谁举证 被告
5 医疗行为与后果关系 举证责任倒置 被告
6 损害后果的存在 谁主张 谁举证 原告
7 损害后果的不存在 谁主张 谁举证 被告
8 损害后果的程度 谁主张 谁举证 原告
9 素赔的数额 谁主张 谁举证 原告
10 医疗行为存在过失 谁主张 谁举证 被告
11 医疗行为不存在过失 举证责任倒置 被告
从上表可以看出，最高人民法院新的司法解释规定，医患之间的举证分配是医重患轻，且双方争执的焦点问题的举证权均掌握在被告（医院）方。所以，原被告双方在法官组织质证和认证时，就得十分认真对待。
在诉讼阶段，双方一般都委托了代理人参加诉讼，且绝大部分是委托的律师，医院方有的是常年法律顾问从提起阶段就介入了，担任医院方常年法律顾问的律师，更了解医疗服务的有关诊疗护理规范、常规，他们更熟悉医疗纠纷处理的“套路”。作为双方当事人就更应主动积极配合好委托律师，在法院立案前调查取好有关证据材料，注意每一个细节，特别是对那些没有出来《医疗事故技术鉴定书》的纠纷，在决定是否起诉之前，就更要慎之又慎！否则，就会一棋走错，满盘皆输。
四、主审法官和医患双方要注重“专家鉴定”和认真听取“专家说明”。
因为医患纠纷往往是牵涉到一些医学专业性强的问题。有的学者提出：不懂得医学的人，怎么能办好医患纠纷？但是，学无止境，谁能是全才呢？在审判实践中，对所谓专业性强的案件仍然可以照常审判，原因不是承办法官或者代理律师是该专业的医学专家，而是法律规定了一条重要的举证责任原则，那就是“专家鉴定”和“专家说明”制度。
专家鉴定：《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”依据《条例》第20条的规定，对于医患纠纷处理中涉及的医学专门性问题，医疗事故技术鉴定是法定鉴定。
医学会组织鉴定和出具的《医事故技术鉴定书》是民事诉讼证据的一种，是法定鉴定，它具有较高的证明效力。
专家说明：司法解释《若干规定》第61条新增了“专家说明”这种特殊的“专家证人”。条文如下：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。”
最高人民法院的司法解释引用了国外通用的“专家说明”制度，增添了我国民事诉讼证据的新鲜活力，更增加了像医患纠纷这样专门性较强的案件审理的科学性。
根据有关数字统计，在100起医患纠纷中只有不到18件甚至更低的属于医疗事故；在267例医疗纠纷的法医尸检案里，仅有备47例最后被确定为医疗事故（占17%）。以上数据说明医疗事故的发生率是很低很低的，医者父母心，医生的天职是救死扶伤。当患者一进入医院时，希望医生把患者当作你的上帝，多一份体贴，多一份关怀，耐心和细心施治；而患者也要体谅医生工作的艰辛，了解目前医学仍有许多解决不了的问题和无法预测的突发性特异情况，有的疾病，“神医”也没有办法。平时多了解一些医学知识，既保健防病也可对医疗行为多一些理解，少一些纠纷。
我们面对医疗纠纷，理解万岁！患者和医生互相多一些理解，疾病才有可能被治好，医学事业才能健康发展并造福人类。 （2002年10月16日于东坪）


中关村科技园区管理委员会


中关村科技园区管理委员会促进中关村科技园区企业信用体系建设的办法

中科园文[2007]31号


第一条 为推动中关村科技园区企业信用体系建设，进一步优化高新技术产业发展的信用环境，探索适应社会主义市场经济要求的企业信用体系建设模式，根据国务院关于支持做强中关村科技园区的决策和市委、市政府《增强自主创新能力建设创新型城市的意见》（京发[2006]5号），制定本办法。
第二条 本办法所称的中关村科技园区企业信用体系（以下简称“企业信用体系”）是指以企业信用自律为基础，政府通过信用激励政策和专业机构的配套服务，推广和鼓励企业使用园区信用产品，搭建企业信用信息数据库和信息共享平台，加强企业信用监督和信用管理，建立和完善企业与金融、担保机构的绿色通道，缓解企业融资难。
第三条 支持企业信用自律组织开展对高新技术企业的信用服务、信用管理和信用宣传工作。具体内容为：
（一）推广使用企业信用报告和其他信用产品；
（二）建立企业信用信息数据库和信用信息发布查询系统；
（三）推广企业征信、推行借款企业评级，建立企业信用融资机制；
（四）开展企业内部信用制度建设试点工作，推进企业建立现代信用管理制度；
（五）建立企业信用基准型评价体系和行业信用风险监测系统，为企业在融资、担保、投资、政府资助、商业往来等方面提供服务；
（六）开展企业信用宣传、教育和培训；
（七）建立企业信用奖惩机制，对信用良好的企业进行奖励和支持，对信用不良企业进行披露；
（八）开展企业间信用互助，在条件成熟时推动企业信用互助保证基金的建立；
（九）开展企业信用年检，加强对信用中介机构的考核、备案和监督管理；
（十）承担政府委托的其他企业信用体系建设工作。
第四条 企业信用自律组织依照一定的标准向企业推荐信用中介服务机构。
信用中介服务机构按照市场原则开展信用调查、信用评价和信用管理咨询等专业化信用服务，应当承诺遵守信用公约和有关管理规定。
第五条 具有良好信用的企业可以申请中关村园区产业发展资金、企业担保贷款补贴资金等公共财政资金支持。
信用中介机构通过尽职调查，对企业的履约意愿和履约能力做出综合判断和评价，为企业出具信用评级报告。
第六条 具有良好信用的企业可以申请小企业扶持资金、留学人员扶持资金等公共财政资金支持。
信用中介机构对企业进行实地访谈，对企业真实信用状况进行核实并作出适当评价，出具深度征信报告；或者对企业的信用信息做核实与记载，不做评价，为企业出具园区标准征信报告。
第七条 信用评级报告和征信报告实行统一收费标准。信用中介机构应当于材料齐备后15个工作日内出具信用评级报告，或者于5个工作日内出具征信报告。信用评级报告和征信报告有效期为一年。
第八条 中关村管委会对使用信用产品的企业给予购买信用中介服务费用50％的资金补贴，对连续使用信用产品并达到一定等级的企业给予一定的奖励。
第九条 鼓励企业将信用风险管理纳入企业管理，逐步建立规范的企业内部信用管理制度和机制。对企业内部设立信用管理机构的一次性给予10万元资金支持。
第十条 倡导金融机构、担保机构和投资机构在为园区企业提供各类融资服务时，将园区信用产品作为重要参考依据，并在业务受理过程中适当简化审核程序。
第十一条 建立银企互动的企业融资信用服务机制，使园区信用报告在商业银行办理企业贷款程序中作为重要参考。
在园区开展企业信用贷款试点工作。中关村管委会对符合申请信用贷款条件的园区企业给予贷款基准利率20%—40%的贴息，贴息幅度与企业信用等级挂钩。
信用中介机构通过尽职调查，重点对企业的行业、市场、技术发展情况做出判断和评价，并提出贷款额度的建议，出具信用报告。
商业银行在企业申请材料齐备的情况下，应于五个工作日内给予受理或不受理的答复。
第十二条 加强中国人民银行营业管理部与中关村园区企业信用体系建设的全面合作，在园区开展中小企业信用档案系统建设和借款企业信用评级试点工作，推进企业信用信息共享机制的建立，落实对园区守信企业信贷资金支持的各项政策措施。
第十三条 中关村管委会每年在中关村科技园区发展专项资金中安排一定的资金，用于支持企业信用体系建设工作。
第十四条 本办法自发布之日起施行。